中药饮片用量标准亟待“松绑”北京的范先生最近患了中风，一位中医师给他开了汤剂。当他的家人拿着方子到药店买药时却被店员拒绝了，因为方中全蝎的剂量超出《中国药典》（简称《药典》）规定的最大剂量3倍。无奈之下，范先生的家人将一张方子拆成4张，才买齐了所需药量。
在北京某医院中药房工作的赵先生拒绝为一张处方调剂，因为这张方子中开出了6克细辛，而对这味有小毒的中药，《药典》规定的最高用量是3克。在与医生沟通后，赵先生让医生在处方上做了双签字后发了药。“这种情况太普遍了，我们也只是对有毒的药才要求医生做双签字。”赵先生说。
北京市某医院中医科的一位医生给一位病人开了栝楼薤白半夏汤，不巧的是病人在服药期间突发心梗，便起诉这位医生，认为方中薤白用量超出了《药典》规定范围是导致自己心梗的原因。虽然后来法院并未支持病人的诉讼，可医生还是心惊不已并大呼委屈：“这薤白有的地方又叫藠头，药食两用，既可以腌着吃，也可以凉拌或炒着吃，哪能吃出问题啊！”
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“这并不是个别现象，目前诸多饮片《药典》规定用量偏小，临床超《药典》规定剂量应用中药饮片的情况很普遍。而另一方面，‘小号’的饮片用量标准在一定程度上捆住了医生的手脚，让他们不敢大胆用到合适剂量，从而达到较好的疗效。因此，为中药饮片用量标准‘松绑’势在必行。”中国中医科学院科学技术委员会委员、中华人民共和国药典委员会执行委员周超凡指出。
诸多饮片规定用量
在去年底由中国中医科学院举办的“仲景论坛”上，天津中医药大学第一附属医院的马融教授介绍，该院儿科处方中有些饮片用量不仅超出了《中医儿科学》的范畴，有的甚至超出了《药典》中成人的用量。这固然与小儿生病必求速效、服药过程中有浪费、特殊煎药方法等有关，最重要的原因还是在于这样的剂量疗效显著。
周超凡教授1975年开始参与《药典》编写方面的工作，1985年成为药典委员会执行委员，近20年来他对饮片规定剂量偏小的问题一直比较关注并进行多次呼吁。他和同事们曾经做过一项研究，将《药典》第1版(1963年版)至第7版(2005年版)均收载的254种中药饮片的用量，与2003年出版的《全国老中医药专家学术经验精选》中擅长应用这些品种的名老中医的用量进行比较，结果发现两者差距惊人。
例如，细辛的《药典》用量为l～3克，但在20位名老中医中，用量符合这一标准的仅有1位，用量下限≤3克的有12位，上限>3克的多达19位，其中用量超过6克的有15位，超过10克的有8位，超过15克者有两位，超过20克者有l位，还有一位用量高达30克；黄芪的《药典》用量为9～30克，而在123位名老中医中，用量上限≤30克的仅有19位，用量上限≥60克的有87位，≥90克的有54位，≥120克的有20位，≥150克的有7位，≥200克的有3位，≥250克的有两位。
据中国中医科学院中药研究所的杨洪军博士介绍，该所牵头完成的国家科技基础条件平台项目《中药饮片用法与用量标准研究》，曾在全国不同区域，组织18个省市的21家医院，采用分层抽样和简单随机抽样相结合的方法，对高年资中医师进行问卷调查，涉及内、外、妇、儿四科，对收集到的1704份问卷的统计分析。结果表明，78.4％的被调查者认为《药典》规定的中药饮片用量普遍偏小，只有中医儿科医师认为药典规定的饮片用量多数比较合适。
他们还收集了这21家医院的43万张内服汤剂处方，并构建中药饮片用量数据库进行统计分析，其中门诊中医内科内服汤剂处方269882张，在所涉及的应用频率较高的300味饮片中，与《药典》规定用量不相符的药物有155味，超过50％。如北沙参，符合《药典》规定的4.5～9克者不到1％，实际用量80％以上在5～20克，并且在临床中没有用到带有小数的用量，类似情况的还有川楝子、防风、川牛膝、大腹皮、地龙、杜仲、菊花等。
饮片剂量标准未能与时俱进
与时俱进
周超凡回忆，在1963年第一版《药典》编写时，参加编写的专家中以南方医生为主，由于体质和学术流派的原因，南方用药本就较为轻灵，再加上当时的政治形势和中庸文化的影响，导致饮片用量的确定“宁小不大”。而且，以前的中药材都是野生的，有效成分含量足，现在的中药材绝大部分为人工种植，化肥、农药、膨大剂等的应用使其药力打了折扣，再加上人们的体质和疾病谱的变化，超《药典》剂量应用饮片的现象已较为普遍，而近几版《药典》并未体现这些变化。
而有关专家则表示，1977年第二版《药典》对1963年第一版《药典》的饮片剂量单位进行了修订，将原来的按钱计量（按照1钱约等于3克）改为按克计量，也正是因为如此才使《药典》中出现了1.5克、4.5克等带着“钱”的烙印却又不合理、不适于调剂的剂量。但事实上，临床医生绝不会开出带小数点的剂量，甚至连9克这样的剂量也都演变成了10克。
而且，由于我国历代度量衡及药量度量衡的演变，使得不少经方的本源剂量成为千古悬案。《伤寒论》中的“1两”究竟折合现在的多少克，一直争论不休，考评结论有十多种，从1.2克到16.875克，范围很大。中国中医科学院广安门医院的仝小林教授介绍，他们经过考证认为《伤寒论》中的“1两”相当于今天的15.625克，将这一换算应用于临床，在治疗急危重症和疑难病时，确能取得较好的疗效。他认为，中药饮片的剂量的确定必须与时俱进，将之与临床研究、药量研究、文献研究等结合起来。
中国人民解放军302医院的肖小河教授指出，对比西药的临床剂量设定，饮片的剂量设定是有欠严谨和科学的。西药临床用量一般是几毫克到几百毫克，也就是说通常有几倍到几十倍的差异。而饮片用量一般是6~9克或是5~15克这样的范围，通常只有1~3倍的差异。这对用量直接关系到疗效的中药饮片来说是十分不适的。而且，从中药或天然药物制得的有效成分药品的有效剂量来看，现在的传统用量也往往难以达到有效剂量范围。如青蒿素治疗疟疾的有效量为每日口服200毫克，而《药典》规定青蒿的用量仅为4.5~9克，其中青蒿素的含量远远低于200毫克。
饮片用量研究长期缺位
长期缺位
杨洪军等人的研究表明，历版《药典》、高等中医院校教材《中药学》和国家中医药管理局组织编写的《中华本草》这3本中医药重要的权威性的参考书中，高等中医院校教材《中药学》的饮片用量与当今临床最为相近。调查问卷的分析结果表明，中医临床医生确定用量的主要依据多数来源于教科书，占53.9％，其次来源于经验，占38.0％，而真正依据《药典》的只占25.1％。
周超凡指出，人们常说“中医不传之秘在于量”，可见饮片的剂量是与临床疗效直接相关的。据他介绍，去年年初，国家药典委员会中医专业委员会决定，将专门就包括中药饮片在内的500多种单味药的“临床用药须知”进行修纂，即将饮片的功能主治、用量等药性内容从具有法律效力的《药典》一部调至与《药典》配套发行的《临床用药须知（中药卷）》中，对有关用量连同功能主治的关系、用量连同影响用量的相关因素等问题，在总论和各论中详细描述，多数饮片规定用量偏小的问题将得到解决。但时至今日，解决方式却仍然存在争议和困难，因为这需要大量临床研究、药理研究、安全性研究等的支持。但长期以来，我国对此问题重视不足，有关研究长期缺位，仅在近两年经多方呼吁，这一问题才逐渐提上议事日程，支持了几个研究项目，但仍远远不够。据悉，2009年度国家“973”计划中医理论专项已设立“以量效关系为主的经典名方相关基础研究”专题，希望阐明方药量效关系及其关键影响因素，最终为现代饮片药剂管理提供科学支持。
周超凡建议，《临床用药须知（中药卷）》中饮片剂量的修订可以依据当前具体情况一步一步来。
一是对那些既非有毒药材，又非细料药材的品种，修订部分小数点计量的用量。《药典》（2005版）收录品种中有106个品种采用了小数点计量，即1.5克、4.5克这样的剂量。其中68个品种可以去除小数点，因为这些品种在临床处方和药房调剂时，几乎没有采取小数点计量的，而且多为无毒品种，也非细料药材，现行用量标准的区间较大，上浮0.5克不会带来安全隐患。此外，另有38种为有毒或细料药材，为稳妥起见，暂不修订。
二是对于药食两用的品种，适当放宽用量范围 。《药典》（2005版）收录品种中有81种属于药食两用的品种，根据调研数据，63种用量需要调整。像百合，《药典》用量为6~12克，但平时百姓煮粥、炒菜的用量都远远高于这个剂量。
三是对那些临床使用频率高，与《药典》规定用量差距大的品种，可适当放宽用量范围。通过调研，有147种中药临床使用频率高且实际用量与《药典》规定用量差距较大，除去其中44种与小数点和药食两用重复的品种外，此部分数量为103种。这部分用量范围放宽可以大幅度提升与临床实际的符合率，且不存在安全性问题。但具体放大多少还需进行临床调研，并多方听取各方面专家的意见。