东南亚医疗保健制度的特点和发展趋势1．东南亚各国都有相当数量的医疗公有设施，这些设施为人们提供起码的服务，大大地减少了疾病的发生
东南亚国家的公立医疗设施发挥着医疗保健的主体作用，但各国医疗保障的公有化程度不同。印度尼西亚的公共医疗部门在医疗保健领域中的份额较小，经济危机以后还在继续减少。公立医院的数量从1985年的2/3减少到1990年1/2，但是拥有71%左右的床位。“在公立医院中，63%的医院由卫生部拥有，其余由国防部拥有。
马来西亚医疗体系具有明显的殖民宗主国英国制度的特征，即公共医疗制度非常发达。公共医疗部门拥有75%的医院和45%的医生，收治病人的数量也占病人总数的75%。公共医疗部门存在的问题是短缺合格的医护人员，马来西亚公立部门的医护人员收入较低，私营部门以高收入吸引了大量医护人员，这是公立部门人员不足的直接原因。由于私营企业的医生数量多于公立医院的医生数量，而公立医院的医疗设施多于私营医院，公立医院的工作负担要沉重得多。从数量上看，马来西亚私营医疗部门虽然不足以与公共部门抗衡，但是发展趋势却很快，估计到2020年马来西亚将形成与公立部门二分天下的局面。
菲律宾医疗保健体系则与美国体制有相似之处，私营医疗部门占有很大的比重。在菲律宾，只有1/3的医院属于国有。私立医院的床位为总床位的50%，私立医院医生的数量为医生总人数的60%。大多数私立医院的规模都较小，只能提供基本的医疗服务。
新加坡的公立医疗部门在医疗保健中占主导地位，私营部门只起一定的补充作用。不过，近年以来，新加坡政府一直致力于扩大私营部门在医疗保健中的作用。新加坡的医疗保健策略是公立部门只为人们提供基本的服务，其余服务由私营部门承担。新加坡共有22所医院，公立和私营各11所。20世纪80年代，所有的医院都是由卫生部直接管理，此后这些医院大都公司化了，由政府的公司新加坡医院公司按照私营企业的方法管理，医院从政府获得医疗补贴，不像私立医院以营利为目的。新加坡公立医院占有床位总数的79%，是治疗住院病人的主要设施。公立医院按照设施和服务的登记从病人处收取不同的费用。私立医院主要提供门诊服务。
在泰国，公有医疗部门同样是主要的医疗服务机构。公立医院有75％左右的床位，但是私立医院的床位增加速度也很快。20世纪90年代初，公立医院医生的数量占泰国医生总数的82%，但是大多数医生在下班后都在谋取第二职业。有37%的私立医院设在曼谷地区。由于政府鼓励私营医疗机构的发展，因此并不阻止医生从公立医院向私立医院流动。
由上可见，东南亚各国政府仍然主要依靠公有设施为人们提供医疗保健服务。公立医院和一些基本的医疗制度是东南亚人获取基本医疗服务的重要保证。
2．东南亚正式的医疗保障的覆盖面较窄
正式的医疗保健范围窄，覆盖面小是东南亚医疗保健存在的主要问题。正式医疗保健制度主要是指由政府财政支持的医疗保健制度，这类制度的适用对象主要是国家公务人员、军人、警察和少数特殊人群如穷人等社会救济对象。其余人的医疗保健一般是由社会保险或商业保险承担。由于多种原因，东南亚社会保险和失业保险的投保率和受益率都比较低。
印度尼西亚医疗保险制度(ASKES)的适用对象是公务员，军人，养老金领取者和他们的赡养成员。该项目建于]968年，是强制性的保险制度。符合标准的人员按期缴纳工资的2%。1993年，这个项目覆盖了485万人，其中21%是养老金领取者。适用于私营企业工人的强制性项目(JAMSOSTEK)，建立于1992年。参加方式是每个工人由具有一定规模的企业缴纳工资的3%。项目参与人可以在政府所有的或政府批准的医疗机构中接受门诊或住院治疗。JAMSOSTEK只覆盖了印度尼西亚25%的劳动力，享受医疗服务的人非常少。印度尼西亚的上面两项制度的受益人只有3100万人，仅占总人口的16%。
菲律宾的医疗保健项目覆盖了国营部门职工和部分私营企业的职工，约2350万人，占菲律宾总人口的38%。其中，约有一半的人是退休人员及其家属。就业人员中，只有20%的人参与了这个项目。雇员和雇主分别缴纳工人基本工资的2．5%，用于病人的门诊治疗。菲律宾医疗保险项目排斥家庭帮工、临时工，季节性农业工人和年收入在18000卢比以下的自谋职业者。被排斥的人大多居住在农村地区，约1300万～1500万人，其中90%的人生活在贫困线以下。
新加坡公务人员享受公费医疗，只支付门诊和住院费的15%。1984年，新加坡政府建立了强制性的医疗储蓄项目。项目要求个人留出工资的7-8%用于个人和直系亲属的医疗费。不过，医疗储蓄项目在医疗财政开支中只占7．6%，份额相当少。新加坡是世界上第一个使用强制性医疗保健储蓄的国家，目的是让消费者为将来储蓄，同时承担部分财政支出。在新加坡，医疗保健的保险项目被严格地限制在私营部门。人们购买保险或是由企业为职工购买保险。新加坡有40%的人购买了医疗保险。
泰国的社会保障项目(SSS)，项目的医疗部分计划覆盖全部私营企业的职工，现在只覆盖了职工人数在10人以上的企业，约600万人。医疗保障主要提供与工作无关的疾病、产假、残疾和死亡赔偿方面的保障。享有此种保障的必须是已经就业15个月，缴纳了至少90天的保障基金。如果缴纳费用不足90天的人，只能享受某些疾病和工伤补偿。劳动者赔偿项目(WCS)的保障对象是有20个以上工人的企业的职工，保障内容是对工伤、职业病、死亡和残疾做出赔偿。公务员医疗福利项目(CSMBS)的保障对象是现役和退伍军人、警察和在国有机构中就业的人员，他们享有完全的免费医疗，政府支付所有的费用。该项目的覆盖人群为泰国人口的12%。社区保健卡(CHC)项目适用于农村目谋职业人口。1993年，泰国政府扩大了社区保健卡的适用范围，将不享有任何形式的社会保障的农民、城市贫困劳工、移民工和自谋职业者包括其中。但是该项目的覆盖人数仅为7%，因为只有月收入在2000泰铢的成年人或家庭月收入在2800泰铢以下的人才可以申请该卡。
3．东南亚医疗保障的水平较低，农村医疗保障尤其如此
东南亚公有医疗设施虽然为人们提供了基本的医疗保障，但是保障的水平和质量比较低。东南亚国家的医疗机构主要集中在大城市，农村只有一些医疗站，城市人口和就业人口能够享受的服务好于农村人口。东南亚农村人口老龄化非常突出，随着人口的增加，人均耕地的减少，农村对土地的依赖程度将逐渐降低，单纯依靠土地来保障生活问题已经受到严重的挑战，维持生活已属不易，难以抵御疾病袭击。
为了改变农村人口医疗条件差的情况，一些东南亚政府也采取了一些措施，设立了免费医疗或接近免费医疗的制度。如马来西亚在农村设立了基层医疗服务站，为农民提供初级医疗服务，基层医疗站的费用由国家税收承担。印度尼西亚试图通过鼓励私营部门的参与，将医疗服务扩大到农村。与此同时，印度尼西亚政府推行了主要是针对农村人口的健康保险项目。在农村实行了“健康基金”，村民只需要缴纳很少的费用就可以享受基本的医疗服务。菲律宾也对贫困的农村人口实行免费医疗。由于资金问题，医疗服务只能是初级和最原始的形式，参与的人数也不是很多，很难真正解决农村人口的就医问题。
城市的医疗保障水平也处在较低的水平上。东南亚国家采取了各种措施限制医疗费用的增加，也导致医疗服务质量的下降。一些医疗部门为了获取更多利益，也采取种种手段减低服务质量。印度尼西亚的保险项目只支付私人医疗保健支出的5%，75%由消费者支付，20%由企业支出。菲律宾的医疗保健项目只覆盖了38%的人口，医疗支出为总支出的12%。在新加坡，医疗储蓄项目的开支只占医疗保健总开支的7．6%。费用不足，提供的服务质量显然要受到影响。
4．东南亚国家普遍重视经济发展，忽略医疗保健，政府医疗保健开支低
从世界范围来看，政府医疗费用的开支大多处于快速增长的时期，医疗保险费用的不断增加和医疗财政危机几乎是各国社会经济、社会发展的沉重负担。如何控制和制约医疗费用的增长成为各国政府关心的社会问题。医疗费用增加的主要原因有：人口增长和人口老龄化；疾病结构的变化；医疗保险方式和医疗保险制度的某些弊端和不完善；医学科学的发展以及医疗新技术的滥用和浪费；医疗机构和人员的增加。
与国际上政府医疗开支的发展趋势相反，东南亚医疗保障的政府开支一直在减少。世界卫生组织曾建议，发展中国家的医疗保健支出应该占GDP的5%。东南亚国家的医疗保健开支普遍低于这个比例。泰国接近这个标准为4．9896，印度尼西亚为2．01%，马来西亚为2．96%，菲律宾为2．15%，新加坡为3．0%。东南亚国家医疗保健支出占GDP的份额比许多国家都低。OECD国家医疗保健费用的平均开支为GDP的9．3%。在医疗开支中，公共支出和私人支出的比重也有很大的区别。在新加坡和泰国的医疗保健开支中，私营部门的开支为75%，印度尼西亚的私营部分为67%，马来西亚为56%，菲律宾为49%。
影响东南亚医疗保障政府支出的原因多种多样，最重要的原因是经济增长的优先性。东南亚的发展战略强调经济增长，相对忽视对社会安全的保障，人们认为，将较多的资金花费在社会安全保障上将分散经济发展的注意力，只有对经济发展有利的事情才会被赋予优先权。例如，在东南亚对宝贵的社会保障的开支中，教育占有重要的比例，因为教育无疑对经济增长大有裨益。东南亚政府非常重视对教育的投资。除了印尼政府外，大多数政府把社会保障的1/6或1/4支出都花在了教育，主要是初等教育上。医疗开支和与健康相关项目由于与经济发展的关系也比较密切，被放在第二位，最后才是养老保险开支。东南亚医疗保障的特有的制度安排也是东南亚社会保障开支低的原因之一。如东南亚正式社会保障的覆盖率很低，一些数量相当大的职业群体不能进入任何形式社会保障服务，这是东南亚医疗保障的公共支出低的重要原因。东南亚医疗保障的很大一部分资金来源于私人，也降低了GDP中的医疗保障开支的份额。人口结构也是影响社会保障支出的原因之一。东南亚地区的人口比较年轻，这意味着医疗费会相对较少。
二、东南亚医疗保健制度的发展趋势
在医疗保障方面，国际医疗保险制度的改革趋势是扩大健康保险的覆盖面，将在非正式部门就业的人和穷人纳入保障体系，改善医疗卫生服务的供给方式，提高医疗卫生服务的质量。在这个大趋势下，东南亚各国也在推动医疗保健的改革和发展。为了提高医疗保障的效率，各国加快了医疗保健市场化和私有化的步伐，无论是在设施和经费方面都是如此。在印度尼西亚有半数的医院都已经私有化。新加坡也在推进私有化进程。新加坡医疗保健政策的最大特点是政府一直在以改革的名义让私营部门发挥更大的作用。新加坡的医疗保险项目，医疗储蓄等项目，以及政府按照私营企业模式管理医院等政策都是促进医疗保健私有化的步骤。通过这些改革，政府转变成为管理者，而不仅仅是投资者。在马来西亚，私立医院的床位和医生数量都在迅速发展，预计很快会超过公立医院的人数和床位。菲律宾的医疗制度本来就与美国的制度相似，私有份额的比重较大。只不过受经济发展缓慢的拖累，菲律宾的穷人仍然占很大的比例，使得医疗保健私有化的步伐不可能迈得很大。泰国的医疗机构公有成分虽然仍然占很大的比例，但是近年来也在逐步收缩。
东南亚各国还积极推动医疗管理的市场化。所有国家近年来都面临着医疗成本提高的问题。原因多种多样，在需求者方面：人口老龄化、生活水平提高、疾病的变化等；在服务提供者方面：医疗技术的升级、医药产品的更新换代等都是医疗成本提高的原因。东南亚各国政府财政在医疗保障方面的支出本来就少，为了保证医疗保障的发展，降低医疗成本，途径之一是扩大私营部门在卫生保健方面的管理作用，如资金筹措、开办医院，对使用公共设施的消费者收费。向使用公共设施的人征收使用费是东南亚卫生保健的最新发展趋势。东南亚各国的多数医院都开始向病人收取一定的费用，弥补医院的日常开销和运作。印度尼西亚鼓励私人企业向公立医院投资，并且收取病人的50％的治疗费。泰国公立医院也向病人收取40%的费用以弥补捉襟见肘的经费来源。马来西亚把药店的经营和管理，公立医院医疗设备的管理权都已经交给了私人部门。
东南亚国家的决策者普遍认为，私有化和市场化将使病人在选择服务方面更加谨慎，竞争会使医院改进服务质量，降低价格，尤其是医疗保障管理体制的分权可使医疗机构对病人更加负责。不过，医疗保健部门推行市场化和私有化也引起了人们的焦虑。虽然私营医疗部门可以改善服务，有效利用资源，但私营部门也存在公平问题。私立医疗机构往往设立在城市，为有经济实力能够支付的人们提供服务。如果有钱人选择在私营部门就医，将会形成两种医疗体系，公共医疗部门为穷人服务。私营部门为富人服务。这也将会对公共部门形成较大的影响，使公立医院缺乏资金和政治支持。而且，医疗保健的私有化和市场化虽然可以减轻政府的财政负担，但是也会增加消费成本，这对穷人来说是不能接受的。经济危机爆发后人们更加深了这种担心。马来西亚政府也意识到，医疗保健私有化和市场化的步伐如果太快，受到影响最大的将是远在农村的马来人，这在政治上对执政党不利，因为他们是执政党最坚定的支持者。新加坡社会正在向老龄化社会转变，老龄人的经济能力往往有限，政府在改革医疗保健制度时也充分意识到了其中的政治含义。预计2020年，新加坡约有20％的人在65岁以上，任何一个政治家在推行私有化政策时都必须考虑到这部分人的投票意愿。
三、东南亚医疗保健政策的几点思考
1．医疗保健的水平应当与社会经济的发展相适应
东南亚国家生产力水平不高，是典型的二元经济结构，各种利益差异较大。各国医疗制度的内容、收费、服务不很一致，各国拥有的人均医生和床位的数量也不同，如泰国的医生人数最少，印度尼西亚的医院床位最少。菲律宾的每一种健康指数都低于其他国家，显然与菲律宾经济发展缓慢，人口增长过快有很大的关系。东南亚医疗保健的总趋势是人口的增长超过了医疗设施的增加，经济发展又不能为医疗保健提供强有力的支持，因而医疗保健总是供应不足。对东南亚国家来说，现阶段大力发展经济是保证人们享受更好的医疗保障的最佳途径。经济和社会发展将带动医疗保障制度的完善，而医疗保障制度的完善可以保证家庭生活水平的提高，进而促进经济增长、维持国家政权的稳定。
2．医疗保障的效率和公平问题
按照国际标准，东南亚国家的医疗保健系统是低成本、高效率的，但是这种模式对世界上大多数国家没有重要的意义。东南亚国家的多数人口年龄较轻，有90％左右的人年龄在65岁以下，客观上减轻了医疗保健的负担；东南亚国家的医疗保健的管理体制是中央集权模式，这种体制对新技术和新设备的反应比较慢，无形中降低了医疗保健设备的更新速度，降低了开支；东南亚医疗保障开支的大部分资金来源于私人，政府开支只占其中的少数部分；经济和社会的发展使人们生活水平的提高，减少了疾病，从而降低了医疗开支；在医疗保健中占主导地位的公有设施为人们提供了有保证和廉价的基本服务，实际上也限制了成本的提高；最重要的还有东南亚的大多数人被排斥在各种医疗保障制度之外。开支少、高效率是每个国家追求的目标。但实际上在开支减少的同时，医疗保障的效率也存在一定的问题。
东南亚公有医疗设施的普及使多数人都能得到一定的治疗，但人们要想获得更好的服务，必须具有一定的条件，如良好的经济背景、优越的地理位置如城市，或从事某种职业。东南亚国家的城市人口比农村人口享有更好的医疗保健服务，富裕阶级比穷人得到的护理更精心和更完善。在国营企业中就业的人比在私营部门中谋职的人的待遇要好许多。国家公务人员的医疗保健福利高于其他社会群体。
联合国提出了2000年人人享有医疗保健的目标，发达国家已经基本实现了所有居民都被纳入社会保障体系中的目标，东南亚国家还难以做到这一点。从世界范围看，大范围解决无固定收入社会成员的医疗保障问题尚无成功先例，覆盖农民医疗保险的国家大都是先进的工业化国家，农村人口已经占人口的极少数，对东南亚农村人口仍然占很大比例的国家而言，实现医疗公正显然是非常艰巨的任务。受经济发展水平的限制，东南亚国家不可能承担全民的医疗保障任务，只能让国家、企业和个人分担责任。应该看到，扩大正式社会保障体系的适用范围并不是解决所有社会成员的医疗保障的惟一途径，而应该根据社会成员的不同情况建立合适的项目。按照这个原则，东南亚国家在医疗保障制度方面要实行国家财政的医疗保障、商业保险和社会保险并存。医疗保障制度应当拓宽覆盖面，尽可能将所有公民都纳入各种层次的医疗保障制度中。除了扩大正式的医疗保障制度的覆盖范围外，鼓励所有社会成员通过储蓄投保等方式志愿参加各种商业性的医疗保障。
3．充分利用社会资本在医疗保健中的作用
社会资本的各个要素都可以在医疗保健方面有所作为。社会组织是一种复杂的高级社会群体，社会性组织有行业、部门、企业、政府、家庭之分。各个社会组织在促进和维护健康方面有较大的作用。对所有政府来说，由于消耗资源的规模和数量巨大，健康问题一直是政府决策者关心的重要问题。东南亚各国政府比较重视健康问题，在卫生保健方面投入较大精力和经费，使得健康问题有了很大的改变。由于处于不同的发展阶段，东南亚各国政府在卫生保健的法规制定和政府开支方面发挥着不同的作用。一些政治和经济因素也可能限制医疗服务市场的潜力。现代社会的每一个人都应该得到需要的医疗服务，无论这个人是否有能力支付。但是实际上对穷人来说，由于缺乏支付能力，只得忍受疾病的折磨。因病致贫和因贫致病形成恶性循环。进一步说，即便不是穷人，也并不是所有的人都能够完全支付现代医学手段的高价格。政府针对贫困大众的医疗服务不仅减轻了他们的痛苦，而且有利于提高劳动生产率。政府通过税收为需要的人提供医疗保健服务，这也是政府实现社会公正的手段之一。其他的社会组织，如企业、家庭也可以通过集资、互助在医疗保障方面发挥重要的作用。
社会规范的内容包括社会制度、道德、信仰、法律、风俗等内容。社会规范对人的行为有调节和控制作用，可以在增强人们的卫生观念，促进大众健康水平大有作为。社会凝聚力是社会资本的重要内容。社会凝聚力表现为人们在遭遇疾病风险时相互支持、相互帮助的一种精神，它可以帮助人们克服疾病，健康生活。社会规范、道德、舆论导向是社会凝聚力的主要影响因素。如果一个国家能够有效地调动各种社会资本的作用，对医疗保障的功能势必起到一种有力的推动作用。